Dr. César Samanez, Médico Oncólogo
Dra. Cindy Alcarraz, Médico Oncóloga
ESTRATEGIA ACTUAL DE MANEJO EN MIELOMA MÚLTIPLE
El estándar actual de manejo en pacientes con mieloma múltiple de reciente diagnóstico elegibles para trasplante es la combinación de un inhibidor de proteasoma (IP) con un inmunomodulador (IMiD) y dexametasona; sin embargo, cada vez es más claro que la adición de un anticuerpo anti-CD 38 tiene un impacto positivo en la profundidad de respuesta lo cual se traduce en una mejor supervivencia.
De hecho, la recomendación actual, es brindar una terapia de inducción basada en cuatro drogas, la cual se viene consolidando como estándar de manejo; debido a que logran respuestas profundas por un periodo prolongado (1).
Entonces, ¿cuán importante es alcanzar una respuesta profunda?. Un metaanálisis demostró que lograr una enfermedad mínima residual negativa (EMR) con o sin respuesta completa se asocia a mejor sobrevida; y es un factor subrogado de sobrevida libre de progresión (y probablemente también de sobrevida global) independiente del escenario clínico (Debut o recurrencia/candidatos o no candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos) e inclusive sobrepasa el factor pronóstico adverso que significa el alto riesgo citogenético (2). Por lo que, la EMR negativa se ha ido consolidando como objetivo primario de los ensayos clínicos.
Datos tempranos de diversos ensayos clínicos en marcha, han mostrado que los tratamientos que han logrado una mayor tasa de EMR negativa son aquellos que han adicionado un anti-CD 38 a las combinaciones previamente aceptadas. En el estudio CASSIOPEIA, realizado en pacientes candidatos a trasplante, se evidenció claramente que los pacientes responden más rápidamente con el uso de 4 drogas que incluya un anti-CD38 (Daratumumab), logrando alcanzar alta tasa de respuesta completa con EMR negativa, en forma sostenida (3).
Por otro lado, el estudio MAIA, que evaluó pacientes no candidatos a trasplante, mostró que el uso de una tripleta que incluyó el anti-CD38 (Daratumumab, Lenalidomida y dexametasona) mejoró en forma significativa la supervivencia libre de progresión comparado a la dupleta con Lenalidomida y Dexametasona (4).
En el escenario de recurrencia, se abre un abanico de alternativas, siendo la recomendación general, el cambio de drogas previamente utilizadas, en especial a los que el paciente haya presentado criterios de refractariedad, esto es vital para lograr respuestas profundas. Además se debe tener en cuenta otros factores en la elección del tratamiento son la edad del paciente como la fragilidad y la presencia de otras comorbilidades, tales como la insuficiencia renal (5).
La cinética de progresión, el tipo de recurrencia (clínica o bioquímica) y el tiempo a la misma (años después o rápidamente después de la inducción); así como, la genética de la enfermedad, en particular la presencia de alteraciones citogenéticas de alto riesgo como la deleción 17p, la translocación del cromosoma 14 y amplificación del 1q; representan variables que influyen en la elección de la terapia.
Así también, se debe considerar la toxicidad generada por los tratamientos previos y la que se podría tener por los fármacos que se piensan utilizar, como neuropatía periférica o citopenias para hacer un adecuado balance entre beneficio y toxicidad.
Tratamiento del mieloma múltiple en latino américa
Un estudio del Grupo de Estudio Latino-Americano de Mieloma Múltiple (GELAMM) sobre el tratamiento del mieloma múltiple en menores de 40 años, presentado en el congreso anual de la sociedad americana de hematología (ASH, de sus siglas en inglés) 2019 (6), da cuenta que el tratamiento inducción preferido consiste en tripletas basadas en Bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona, seguido de Bortezomib, Talidomida y dexametasona, son los más frecuentes, y logran una tasa de respuesta global menor a lo reportado en otros estudios con poblaciones diferentes (63% vs 87%) (7), así también, menos del 50% logra una respuesta mayor o igual a la parcial muy buena; además, es preocupante que más de un tercio de los pacientes menores de 40 años no pudo acceder a altas dosis de quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos autólogo, ni recibió tratamiento de mantenimiento. Finalmente, la mediana de sobrevida global fue menor a lo reportado por otras series, para el mismo grupo poblacional, inclusive menor que en pacientes ancianos.
Un estudio mostrado en ASH 2021 (8), mostró que el perfil de expresión genómica en pacientes con mieloma múltiple hispánicos y no hispanicos blancos es similar; por lo que, de encontrar diferencias en los resultados de supervivencia, debía evaluarse otras variables.
En Perú el acceso a los fármacos de última generación es limitado y varía significativamente entre las instituciones públicas y privadas debido principalmente al alto costo de los mismos. Fármacos cono el anticuerpo Daratumumab, Pomalidomida, Ixazomib y Carfilzomib que están disponibles en el país solo pueden ser utilizados en instituciones privadas o de las Fuerza Armadas y Policiales, lo cual se puede traducir en diferencias marcadas en sus resultados; así como, en el acceso a mejores alternativas de tratamiento en una enfermedad como el Mieloma Múltiple que se caracteriza por ser crónica y con eventos de relapso como parte de su historia natural.
Es imperativo lograr un mayor acceso a los fármacos de última generación especialmente para los pacientes del sector público para que puedan tener los beneficios reportados en los estudios clínicos en el pronóstico de esta enfermedad en términos de tasas de respuesta y de supervivencia.
8. Williams L, Blaney P, Boyle EM, Ghamlouch H, Wang Y, Choi J, et al. Hispanic or Latin American Ancestry Is Associated with a Similar Genomic Profile and a Trend Toward Inferior Outcomes in Newly Diagnosed Multiple Myeloma As Compared to Non-Hispanic White Patients in the Multiple Myeloma Research Foundation (MMRF) CoMMpassstudy [Internet]. Vol. 138, Blood. 2021. p. 4117–4117. Available from: http://dx.doi.org/10.1182/blood-2021-148854