Por el Dr. Cristian Pacheco Román
Médico Oncólogo
Los tumores de vesícula y vías biliares, son tumores raros, heterogéneos y confieren un mal pronóstico a los pacientes portadores de alguna de estas entidades. En los últimos años se ha evidenciado un crecimiento en su incidencia, principalmente en su forma de presentación de colangiocarcinoma intrahepático, que representa cerca del 15% de los tumores hepáticos, lo que conlleva a un incremento en la mortalidad por este diagnóstico.
Se sabe que la quimioterapia es la base del tratamiento de este grupo de neoplasias, sobre todo la basada en Gemcitabina / Cisplatino, aunque con curvas de sobrevida no muy alentadoras, sobre todo en su presentación metastásica.
Se han estudiado múltiples alteraciones genéticas en el cáncer de vías biliares, tales como: variantes en un nucleótido, 2) Inserciones o Deleciones, 3) Alteraciones en el número de copias y 4) Fusiones / rearreglos cromosómicos. Los tumores del tracto biliar son tan heterogéneos, que incluso en sus diferentes localizaciones, la frecuencia de estas alteraciones genéticas, difieren, siendo, por ejemplo, las alteraciones en TP53, ARID1A más frecuentes en las vías biliares extrahepáticas y las alteraciones de IDH1, KRAS, FGFR2 o incluso ERBB2 en las vías intrahepáticas; estas alteraciones pueden ser estudiadas en la biopsia tumoral o a través del estudio del DNA por biopsia líquida.
Se tienen diversos estudios de moléculas target que pueden ofrecer mejores perspectivas en sobrevida, por ejemplo, el uso de inhibidores FGFR (Infigratinib o Pemigatinib) que ofrecen OOR entre 25.4% y 35.5%, DCR 83.1%, mPFS de 6.8 meses y mOS de 12.5 a 21.1 meses.
Respecto a estudios con target IDH-1, está el Ivosidenib que muestra una mPFS 2.7 meses y mOS 10.3 frente a placebo.
Al validarse la inmunogenicidad de estos tumores, se sugirió el uso de inhibidores checkpoint en el tratamiento, evidenciando actividad limitada en el caso de monoterapia, se tienen una lista de varios estudios, sin embargo, fueron algunos resultados de estudios fase II como Durvalumab + GemCis o Nivolumab + GemCis, que mostraron actividad prometedora en el tratamiento de los tumores de vías biliares de presentación metastásica.
Uno de los últimos estudios de mayor interés, con resultados muy importantes y que fue presentado en el ASCO GI 2022 es el estudio TOPAZ-1, el primer estudio fase III en validar la combinación de inmunoterapia y quimioterapia para la primera línea de los tumores de vía biliar avanzado. Este estudio usó la combinación de Gemcitabina / Cisplatino – Durvalumab (o placebo) por 8 cursos cada 3 semanas, luego de los cuales, los pacientes recibieron mantenimiento con Durvalumab (o placebo) cada 4 semanas, hasta progresión o toxicidad limitante. El objetivo primario fue la Sobrevida Global, la cual fue positiva, con incremento en la mOS de 12.8m (HR 0.80) y p=0.021. También se evidenció incremento en la mPFS hasta 7.2m (HR 0.75) p=0.001. El TRO fue de 26.7% con el Durvalumab vs 18.7% con placebo, mientras que los eventos adversos fueron muy similares en ambos brazos con 62.7% y 64.9% respectivamente; concluyendo que la adición del Durvalumab al esquema de quimioterapia de primera línea, tuvo un incremento en las medidas de sobrevida global y sobrevida libre de progresión además de mostrar buena tolerancia en los pacientes con tumores de vías biliares metastásicos-irresecables.
Referencias:
1.- Abstract 378 – Do Yun Oh et al., A phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled study of durvalumab in combination with gemcitabine plus cisplatin (GemCis) in patients with advanced biliary tract cancer: TOPAZ-1. 2022. ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium.
2.- Molecular Unraveling in Bile Duct Cancer What to Look For_Bekaii-Saab. Session 02-1830. ESMO Gastrointestinal World Congress 2021.
3.- Bekaii-Saab T. et al Genetic Alterations in Cholangiocarcinoma. Annals of Oncology 2021.
4.- Abou-Alfa GK et al. Lancet Oncol 2020;21(5):671-684.